فرم مشخصات فردی و خانوادگی دانش آموز - مدرسه دخترانه پروین اعتصامی

نام دانش آموز

نام خانوادگی دانش آموز

نام پدر

کدملی

تاریخ تولد

محل تولد

ملیت

دین

مذهب

دانش آموز فرزند چندم خانواده است؟

زبانی که در منزل صحبت می کنید

مشخصات خانواده دانش آموز (والدین _ سرپرست _ خواهر _ برادر و سایر کسانی که با دانش آموز زندگی می کنند)

تحصیلات پدر

تحصیلات مادر

آیا دانش آموز یا والدین یا اعضای خانواده بیماری خاصی دارند؟

آیا والدین دانش آموز نسبت فامیلی دارند؟ (چه نسبتی)

آیا دانش آموز با پدر و مادر زندگی می کند؟

آیا دانش آموز مسئله خاصی دارد ؟ مثلا (طلاق والدین _ فوت یکی از والدین _ بیماری یا اختلال خاص و...)

ویژگی های مثبت و توانایی های دانش آموز را به طور خلاصه بنویسید